长期护理保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分，能够为失能人员提供基本生活照料和相关医疗护理保障，守好长护险基金就是守好失能群体的“救命钱”。本文深入分析了加强长护险基金审计的重要性，剖析了当前基金管理使用中存在的人员动态管控缺位、服务时长不达标、虚构护理记录等问题，总结了相应的审计方法，并从智能风控预警、机构履约管理、经办内控监管等方面提出了规范基金管理使用的对策建议，旨在提高基金使用效益、保障基金运行安全，促进长护险制度持续健康运行。

一、加强长护险基金审计的重要性

（一）保障失能群体护理权益。长期护理保险是应对人口老龄化、健全多层次社会保障体系的重要制度安排，被称为社会保障的“第六险”。加强基金审计监督，可以推动护理服务精准落地，确保失能人员及时享有基本生活照料和相关医疗护理保障；可以促进待遇发放公平公正，把有限的基金资源用在最需要的人群身上；可以规范服务供给行为，让失能群体有更多获得感、幸福感、安全感。

（二）守好社保基金“钱袋子”。随着长护险制度全面推开、保障范围持续扩大，基金规模快速增长，虚假打卡、虚构服务记录等套取基金风险随之凸显。加强基金审计监督，通过数据比对、延伸核查等手段及时揭示和查处违规问题，能够有效堵塞管理漏洞、防范基金流失，切实维护社会保险基金安全完整。

（三）促进制度规范可持续运行。审计监督不仅查处个案问题，更注重揭示制度机制层面的短板弱项。通过系统梳理待遇评估、服务提供、费用结算等环节存在的突出问题，从体制机制制度层面提出对策建议，能够推动完善长护险配套政策和经办管理规程，促进制度长期可持续运行。

二、长护险基金管理使用存在的问题

（一）人员动态管控缺位，“逝者仍享护理”。参保人员死亡后，定点护理机构未及时向医保经办机构报送死亡信息、办理待遇终止，护理员仍持续上传护理打卡记录，经办机构照常结算护理服务费，套取长护险基金。审计中，可打通长护险护理记录数据与民政殡仪数据接口，以身份证号为唯一匹配关键字段，比对服务对象死亡日期与护理打卡起止时间，筛选打卡日期晚于死亡日期的全部记录，按定点机构、护理员分组汇总统计虚假打卡条数、服务时长、结算金额，核实机构是否主动上报人员死亡信息、实际护理终止时间；调取基金结算拨付凭证，核实虚假记录对应的资金是否全额拨付到位，固定套取基金完整证据。

（二）服务时长不达标，“缩水式上门护理”。长护险政策明确上门居家护理单次服务时长不低于1小时，通过分析机构上门居家护理的服务签到、签退时间发现，部分定点护理机构实际上门服务时间仅为10分钟，远低于规定的单次最低时长，但仍按照完整服务标准申请结算服务费用，造成基金损失。审计中，可提取长护险护理记录打卡起始、结束时间，自动测算每条记录实际服务时长，对照长护险实施细则，批量筛选单次时长不达标记录；调取机构纸质护理台账、家属签字确认单、上门服务照片，核对实际服务内容，统计时长不足记录对应的结算金额。

（三）虚构护理记录，“凌晨上门护理”。部分护理机构在凌晨1点至5点集中生成大量上门护理打卡记录，但服务对象多为居家失能老人，无重病急救、特殊夜间护理需求，机构无法提供排班表、上门现场佐证材料，属于虚构护理服务套取基金。审计中，可划定凌晨1点至5点为非正常居家护理时段，全量提取该时段打卡记录开展筛查；关联参保人员护理评估档案、医院诊疗记录，核查是否存在特殊护理刚需；比对护理员居住地址、服务点位通勤距离，验证凌晨打卡时段护理员是否具备上门服务条件。

三、规范长护险基金管理使用的审计建议

（一）完善长护险智能风控预警体系。升级长护险业务管理系统，嵌入多维度自动校验规则：设置单次服务最低时长拦截、异常打卡预警、死亡人员自动锁定停保功能；建立分级预警处置台账，对系统推送的疑点数据，明确经办人员核查时限、处置流程，实现虚假打卡行为事前拦截、事中预警、事后追溯，从技术层面遏制虚构服务套取基金行为。

（二）压实定点护理机构主体履约责任。严格定点机构准入与退出管理，将服务真实性、打卡合规情况纳入年度考核核心指标。建立常态化上门回访机制，每月随机抽取参保人员电话、入户核实护理服务，对存在异常服务记录的机构，限期整改、暂停基金结算，确认恶意套取基金的，全额追回违规资金，取消定点服务资格，纳入行业信用黑名单。

（三）强化经办机构内控与日常监管职责。完善长护险基金审核管理办法，明确待遇动态调整、打卡复核、现场稽核硬性要求。提高现场稽核覆盖率，增加入户实地核查比重，杜绝仅核查纸质台账的形式化监管；建立经办岗位追责机制，对因审核把关不严、未落实数据比对造成基金流失的相关工作人员，依法依规追责问责。

作者：济宁市审计局  刘孝宇 巩婷